Pemberian Informasi dan Persetujuan Umum (General Consent) Untuk Menerima Pelayanan Kesehatan

• Persetujuan Untuk Perawatan dan Pengobatan
  Anda menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Universitas Indonesia sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/ radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik)

  Persetujuan yang Anda berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi

  Jika Anda memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri Anda sendiri, Anda memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Universitas Indonesia atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Anda.

  Anda mengetahui bahwa Rumah Sakit Universitas Indonesia merupakan RS Pendidikan yang menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya. Karena itu, mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Anda menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lain berpartisipasi dalam perawatan Anda, sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
• Persetujuan Pelepasan Informasi
  Anda memahami informasi yang ada di dalam diri Anda, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis. Rumah Sakit Universitas Indonesia akan menjamin kerahasiaannya

  Anda memberi wewenang kepada Rumah Sakit Universitas Indonesia untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah dan penelitian sesuai prosedur yang berlaku

  Apabila dalam kondisi tidak dapat memberikan keputusan untuk diri sendiri, maka Anda dapat meninta bantuan orang terdekat dalam mendukung perawatan kesehatan Anda
• Hak Dan Tanggung Jawab Pasien
  Anda memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit Anda dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan

  Anda telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban sebagai Pasien” di Rumah Sakit Universitas Indonesia melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas

  Anda memahami bahwa Rumah Sakit Universitas Indonesia tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit Universitas Indonesia
• Informasi Rawat Inap
  Anda tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Bila ada, maka anggota keluarga atau teman diminta untuk membawa pulang barang-barang berharga tersebut. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit Universitas Indonesia menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit Universitas Indonesi

  Anda telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit Universitas Indonesia dan Anda beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit

  Anggota keluarga Anda yang menunggu Anda bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit Universitas Indonesia dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapa pun yang akan megunjungi Anda diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit Universitas Indonesia

  Anda/ keluarga Anda/ pihak lain tidak boleh mendokumentasikan dalam bentuk apapun (foto, rekaman dan lain-lain) seluruh proses pelayanan kesehatan yang Anda/ keluarga Anda jalani di Rumah Sakit Universitas Indonesia tanpa seizin manajemen rumah sakit